2021년 코로나19로 인해 박탈당한 아동의 놀이권 증진 프로젝트

「아무튼,놀작! 우리동네 놀이공작단」

‘온(溫)동네 놀이터’ 참여 신청서

참여자 정보 (필수)	보 호 자		보호자연락처
	참여아동		성별
			나이(학년)
			연락처
	주 소	경기도 시흥시 ______동

참여자 정보 (선택)	보장구분	□ 일반 □ 법정저소득(국민기초생활수급자, 차상위, 한부모)
	가족유형	□ 맞벌이가정 □ 다자녀가정 □ 조손가정 □ 다문화가정 ※해당되는 부분에 모두 체크해주세요※

유의사항 (필독)	◦ 특별한 사유 없이 불참 시에는 향후 프로그램 이용 시 제한될 수 있습니다. ◦ 코로나19 관련 참여자 개인위생을 철저하게 준수할 수 있도록 합니다. ◦ 참여 아동과 충분히 이야기를 나누고 동의를 얻은 후, 신청해주세요. □ 위 사항들을 모두 확인했습니다.
개인정보 수집·활용 동의	◦ 참여자는 복지관이 「개인정보 보호법」 제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 참여자의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집·이용하는 것에 대하여 절차를 알고 동의를 결정합니다. 가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) : 작은자리종합사회복지관 나. 개인정보의 수집 이용항목 : 성명, 나이, 주소, 연락처, 자격정보 등 다. 개인정보 보유 및 이용기간 : 프로그램 종료 후 3년까지 위의 내용에 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
	프로그램 진행 사진 활용 동의(홈페이지 게시, 기사 등) □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
제출방법	신청서 작성 후 이메일 제출 / jari6249@hanmail.net
문의사항	마을공동체과 유진희 사회복지사 ☎ 031-313-6249

위와 같이 「놀면서 배우는 아동권리」 프로그램을 신청하며,  적극적으로 참여할 것을 약속합니다.

2021년   월    일

신청인(대리신청인):                           (서명)

작은자리종합사회복지관 귀하