아이 LIKE 티티 프로그램 참가 신청서

참여희망프로그램	☐ 태권도 ☐ 탁구
성 명		성 별	☐ 남 ☐ 여
생년월일		연락처	(참여자)
			(보호자)
학교/학년		거주지
가구 형태	□ 2인 가구 □ 3인 가구 □ 4인 가구 □ 기타 (______________)
건강보험료 본인부담금	☐ 직장 가입자( 원)☐ 지역가입자( 원)☐ 혼합( 원) ※ 건강보험료납부확인서를 통해 확인(세부사항은 별도 안내지 참조)
자기소개
학교생활
지원동기 (활동을 통해 이루고 싶은 점)
개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서 작은자리종합사회복지관은 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다. 개인정보 수집·이용목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 - 작은자리종합사회복지관 실적 관리 및 홍보 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 학교, 거주지, 가구형태, 건강보험료본인부담금 정보, 활동사진 등 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 문서관리 : 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기 - 통합정보시스템 관리 : 준영구 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 작은자리복지관 서비스 이용이 거부될 수 있습니다. 5. 개인정보 제3자 제공 및 공유 - 정보제공 받는 기관(초록우산 어린이재단, 오렌지희망재단) - 정보제공기관(기관명: 작은자리종합사회복지관)
· 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
위와 같이 [ 아이 LIKE 티티 ] 프로그램에 참가를 신청 합니다. 2021년 월 일 신청인: (서명) 작은자리종합사회복지관 귀하

건강보험료 중위소득 확인방법

건강보험공단 대표번호 1577-1000 (팩스 요청)

건강보험료 납부확인서 요청

(5월 기준) 월 납부금액 확인

2. 국민건강보험 홈페이지 통해 발급

- 인터넷 발급 후 (5월 기준) 월 납부금액 확인

2021 건강보험료 본인부담금에 의한 기준중위소득70%판정기준

가구원수	소득기준(원)	건강보험료본인부담금
		직장가입자(원)	지역가입자(원)	혼합(원)
2인 이하	2,162,000	74,442	29,993	75,224
3인	2,789,000	96,094	73,547	96,855
4인	3,413,000	118,285	114,866	119,635
5인	4,030,000	139,769	133,989	141,396
6인	4,640,000	159,583	160,445	161,571
7인	5,248,000	182,541	190,479	185,377
8인	5,856,000	203,558	216,474	206,575
9인	6,464,000	224,800	243,655	228,860
10인	7,072,000	246,992	271,376	252,295
※ 노인장기요양보험료를 제외한 금액임