시흥아이 <딴 짓 프로젝트> 이용신청서 및 동의서

성명

(부모)

아동명:

보호자:

아동

연락처

연    령:           세

생년월일:

주    소:

보호자

연락처

신청일

① 수요일 15:00-17:00   ② 토요일 10:00-12:00  ③ 토요일 13:00-15:00

□ 백제어린이공원         □ 백제어린이공원       □ 비둘기공원

□ 신천근린공원         □ 샛말공원

<프로그램 이용 시 안내 규정 및 유의사항>

1. 이용료 수납

▶  매월 10일 이전 선납으로 수납합니다.

(지역사회서비스투자사업등 바우처 사업은 선납이 원칙이며 이를 지키지 않을 시 바우처 이용에      제한이 있을 수 있습니다.)

2. 종결 안내

▶ 이용 종결 시 담당사회복지사와 조정하도록 합니다.

▶ 사전 통보 없이 무단으로 프로그램에 4회 이상 참여하지 않을 경우 종결될 수 있습니다.

3. 보강 및 이용료 환불

▶ 프로그램 특성 상 보강은 진행되지 않습니다.

▶ 복지관 및 강사 사정으로 인하여 프로그램이 연기, 폐강 될 경우 100% 환불됩니다.

▶ 개인사정으로 수업에 참여할 수 없는 경우

분류	내용	조치사항
당일 결석	- 사전 연락 없이 당일결석(무단결석)	- 프로그램 비용 지불 - 환불 불가능
사유 결석	- 아동이 갑자기 아프거나 가정에 특별한 사정(가족 및 직계존속의 상(常) 또는 사고)에 의한 결석	10일 이내 증빙서류 제출 시 환불 가능(증빙서류) - 질병 시 : 진단서 또는 의료기관 치료비 영수증 - 상(常),사고 : 진단서 또는 사망, 사고확인서

4. 결제 안내

▶ 바우처결제 : 정부지원금 바우처 결제는 프로그램 진행시 매회기마다 결제진행

▶ 자부담결제 : 복지관 1층 안내데스크에서 자부담 결제 진행

- 카드, 현금, 계좌이체 가능

- 계좌이체 시: 131-020-871392(신협/ 작은자리)

: 입금 시 아동명으로 입금해 주셔야 기관에서 납부확인이 가능합니다.

5. 기타 사항

▶ 코로나19관련 이용자 본인의 개인위생을 철저하게 준수하고 제공기관의 방역지침에 따라 서비스를 이용합니다.

☞본인은 상기의 내용에 동의하며 프로그램 이용을 신청합니다.

20  .     .     .                  (인)

작 은 자 리 종 합 사 회 복 지 관

사회서비스 제공(이용)계약서

❍ 서비스 이용자

성  명 :	(인),    생년월일  :

주  소 :

연락처 :

❍ 대리인(보호자)

성  명 :	(인)     (“이용자”와의 관계 :         )

주  소 :

연락처 :	(E-mail :                    )

❍ 서비스 제공기관

기관명 : 작은자리종합사회복지관  (대표자 : 손현미       인)

주  소 : 경기도 시흥시 시흥대로 1087(신천동)

❍ 계약기간 : 2020년 9월 1일 ~ 2020년 12월 31일

❍ 서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 「사회서비스제공계획서」 와 같다.

상기 당사자 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회서비스 제공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공)

① “제공기관”은 사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률 및 지역자율형사회서비스 투자사업 시행지침(이하 “시행지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “이용자”의 일상생활에 필요한 사회복지서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “제공기관”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다.

③ “제공기관”은 사회서비스 대상인정서 상의 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 해당 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회복지서비스 신청결과 통보서”를 참고하여 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “이용자”의 해지 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해지할 수 있다.

1. “이용자”이 계약 해지를 통지한 때.

2. “제공기관”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “이용자”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회서비스 비용)

① 사회서비스 비용은 사회서비스 가격기준(가칭)에 의한다.

② 사회서비스 비용은 기본(표준)서비스이며 본인부담액과 월이용 한도액을 초과하는 비용은 “제공기관”의 청구에 의해 “이용자”이 지급한다.

③ 서비스 제공기간 중 계약의 해지에 의해 서비스를 중단하는 경우는 보건복지부장관이 정한 일일 단가에 의해 서비스 비용 및 본인부담금을 정산한다.

제4조(사회서비스 내용의 변경)

① 서비스 제공과정에서 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “이용자”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “제공기관”은 “이용자”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 서비스 제공과정에서 “이용자”의 기본(표준)서비스 외 부가서비스에 대한 반복적이고 비합리적인 요구사항에 대해서 “제공기관”(방문도우미를  포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법･부당한 행위를 “제공기관”에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

③ 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

④ “이용자”은 “제공인력”과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제･자매, 직계혈족의 배우자, 동거자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다.

제5조(통지사항)

① “제공기관”은 “이용자”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “이용자”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “이용자”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “제공기관”에게 통지하여야 한다.

③ “제공기관”은 “이용자”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “이용자”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무)

① “제공기관”은 “이용자”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “제공기관”은 사회복지서비스 제공에 필요한 “이용자”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회복지서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “제공기관”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “이용자”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”로 한다.

④ “이용자”은 “제공기관”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임)

서비스 실시 중에 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “이용자”의 손해에 대하여는 “제공기관”은 “이용자”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “이용자”이 “제공기관”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법)

본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “이용자”과 “제공기관”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

2020.       .       .

이용자(보호자):            (인)

※ 이용자와 기관대표 서명 날인 후 반드시 이용자에게 전달

※ 본 계약서 내용을 기본으로 하되, 기관의 운영방침을 추가하여 작성 가능

개인정보 수집 □ 이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명･주민등록번호･주소･연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･등급 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

- ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월     일

신청인(대리신청인):                        (서명)

지역사회서비스투자사업 이용자 준수사항 안내

「제공기관명」에서는 지역사회서비스투자사업(서비스명 : 놀이혁신 선도사업) 이용 시 이용자 및 보호자가 반드시 지켜주셔야 하는 준수사항을 다음과 같이 안내해 드립니다.

1. 대여 및 양도 금지

사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하시면 안됩니다. 바우처 카드는 “반드시” 본인이 소지해야 합니다.

* 예시 : 가족이나 친구에게 사용하도록 바우처 카드를 넘겨주고 이용하도록 권하는 행위

2. 현물/현금 요구 금지

사회서비스이용권을 사용시 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 안되고, 현금을 요구하셔도 않됩니다.

* 예시 : 직접서비스 제공 대신 일상에 필요한 생필품을 요청하는 행위

3. 본인부담금 납부는 의무사항

본인부담금의 장기미납(2개월) 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실될 수 있습니다.

4. 당일 결제 및 본인서명 필수

카드를 미소지하고 서비스를 요구하시거나, 한꺼번에 몰아서 결제 또는 서비스 제공기록지에 서명하시면 부정수급으로 간주될 수 있습니다. 반드시 당일결제와 직접 서명을 지켜 주시기 바랍니다.

5. 제공인력에 대한 에티켓 준수

약속된 서비스일정은 반드시 지켜주시고, 제공인력에 대한 폭력 □ 성폭력 등 부당한 행위를 한 사실이 확인된 경우, 해당 서비스 이용자격 상실 뿐만 아니라 관련법 근거 민형사상 처벌을 받을 수 있습니다.

이용자 (      )은 제공기관으로부터 이용자 준수사항 안내 및「사회서비스 이용자 가이드」영상을 시청하였음을 확인합니다.

확인자 :                (서명)

※ 서비스 제공계획에 대한 설명과 더불어 이용자 준수사항을 안내하고, 확인서명을 받아 원본 또는 사본 보관