[신청 제출서류]

지역사회 고립 위기 가구 지원과 모니터링 활동을 위한

작은자리종합사회복지관 같이돌봄단 신청서

성 명		연령		성별	남 / 여
연 락 처	핸드폰:
	거주하는 동 :
이전에 어떤 봉사활동을 하셨나요?
지원 동기가 궁금합니다. (기대하는 바를 적어주셔도 좋아요.)
문 의 처	■ 연락처: T. 031) 313-6249 / E-mail. sh@jakunjari.or.kr ■ 담당자: 조현은 대리

위와 같이 같이돌봄단 활동을 신청하며,

향후 관련 교육 및 활동에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다.

년      월     일

신청인:              (인)

작은자리종합사회복지관장 귀하

개인정보 수집 •활용 및 제3자 제공 동의서

작은자리종합사회복지관(이하 ‘복지관’이라 함)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여  개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후  수집된 정보는 복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지  않습니다.

신청인은 정보주체로서 개인정보의 삭제· 처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 복지관 같이돌봄단 양성과정 신청 및 향후 관련 활동이 어려울 수  있음을 알려드립니다.

1. 본인은 복지관이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용  하는 것에 대하여 절차를 알고 동의 여부를 결정합니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 복지관

나. 개인정보수집이용목적: 복지관의 주민활동가(같이돌봄단) 양성과정 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 성명, 나이, 성별, 연락처(핸드폰, 거주하는 동) 등

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 복지관이 정한 보존기간 동안

위의 내용에    □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

2. 본인은 복지관이 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 확인하고 동의 여부를 결정합니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 복지관의 주민활동가(같이돌봄단)양성과정 운영을 위한

개인 정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 복지관의 주민활동가(같이돌봄단) 양성과정

관련업무 처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 항목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 복지관이 정한 보존기간 동안

위의 내용에    □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 복지관 같이돌봄단 양성과정 신청 및 향후 관련 활동이 어려울 수 있음을 안내 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에     대하여 이해하고 서명합니다.

년     월     일

신청인               (인)

작은자리종합사회복지관 귀하