마음케어 참여자 신청서

성 명		성 별	☐ 남 ☐ 여
생년월일		연락처
주소
접수경로	□ 본인 신청 □ 자체 발굴 □ 타 기관 의뢰( ) □ 이웃 □ 기타( )
가정현황 (어려움 및 건강상태 등)
우울척도 검사 (척도지 양식 활용)	□ 0~9점: 우울하지 않은 상태 □ 10~15점: 가벼운 우울상태 □ 16~23점: 중간 정도의 우울상태 □ 24~63점: 심각한 우울상태 (총 63점 중 23점 이하의 경증 증세를 보이는 주민 우선 선발)
담당자 의견
대상자 선정여부 (체크하지 마세요)	□ 선정 □ 미선정

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

작은자리종합사회복지관은 개인정보보호법 제 15조, 제 17조, 제 18조에 의거하여 다음의 목적으로

귀하의 개인정보를 수집하고자 합니다. 수집된 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는

사용되지 않으며, 이용목적이 변경될 경우에는 별도의 동의를 받는 등의 조치를 이행할

예정이니다.

개인정보 수집·이용목적

- ‘마음케어’ 프로그램 제공 및 지원 (사례회의, 가정방문 등)

- 작은자리종합사회복지관 실적 관리 및 홍보

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목: 이름, 주소, 전화번호, 생년월일, 가정현황(건강정보 포함), 활동사진, 기록지 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 문서관리: 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관 기간 경과 후 파기

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우에는 ‘마음케어’ 프로그램

이용에 제한될 수 있습니다.

5. 개인정보 제 3자 제공 및 공유

- 정보제공 받는 기관(사회복지공동모금회 및 지역 내 유관기관)

- 정보제공기관(기관명: 작은자리종합사회복지관)

· 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?        동의함(   ),  동의하지 않음(   )

위와 같이 [ 마음케어 프로그램 ] 참여자로 신청 합니다.

년     월      일

신청인:        (서명)

작은자리종합사회복지관  귀하